あきもとクリニック050-3316-2072

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カルテ作成用の事前問診票メールフォーム

診察をよりスムーズに安全に進めるために、事前問診票の作成のご協力をお願い致します。

個人情報の取り扱いにつきましてはこちらのページよりご確認いただけます。

    基本情報

    こちらの問診票の入力・送信する前に、必ずお電話で診察受付(受診日・受診時間の確認)を行っていただく必要がございます。

    必ずお電話で診察受付を行ってから問診票の入力を進めてください。
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    紹介状

    どちらの病院・機関から紹介されましたか?

    紹介状は必ずご持参ください。

    当院受診歴

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      市区町村以降の住所
    連絡先(電話番号)

    症状について

    いつ頃から症状がありますか?

    日にちや時間帯は正確に覚えていない場合は、「未選択」で大丈夫です。




    発熱はありますか?
    • 熱は何度ありますか?
      .
    主な症状(複数選択可)
    • その他を選択された方は、詳しい症状をご記入ください。
    直近6か月以内の海外渡航歴はありますか?

    複数の国に渡航歴がある場合は、そのすべてをご入力ください。

    • 国名
      滞在期間


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    • 国名
      滞在期間


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    • 国名
      滞在期間


      • から


      • まで
    1ヶ月以内の県外出歴はありますか?

    複数の都道府県に外出歴がある場合は、そのすべてをご入力ください。

    • 外出先の都道府県名
      時期・期間


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    • 外出先の都道府県名
      時期・期間


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    • 外出先の都道府県名
      時期・期間


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    コロナ感染者と確定している方との接触歴はありますか?
    • いつ


      どこで
      関係

    既往歴について

    以前にかかった病気はありますか?

    こちらに詳しい内容のご入力をお願いします。
    複数ある場合は、そのすべてをご入力ください。

    現在治療中のものはありますか?

    こちらに詳しい内容のご入力をお願いします。
    複数ある場合は、そのすべてをご入力ください。

    以前に手術を受けたことはありますか?

    こちらに詳しい内容(手術名または、手術内容、及び時期)のご入力をお願いします。

    現在服用しているお薬はありますか?

    どの分野のお薬を服用されているか以下から選択してください。(複数選択可)

    • その他を選択された方は、内容をご記入ください。

    必ずお薬手帳をご持参ください。

    薬や食品のアレルギー、または使ってはいけない薬はありますか?

    こちらに詳しい内容のご入力をお願いします。
    複数ある場合は、そのすべてをご入力ください。

    現在妊娠している可能性はありますか?

    その他

    その他、当院に対するご要望などがあればご入力ください。

    全ての入力が終わりましたら、「入力内容の確認する」ボタンを押してください。